DRESS综合征：丙戊酸钠和奥氮平联合使用导致的药物超敏综合征

本文介绍了一例有躁狂症状的年轻人，在接受口服奥氮平和丙戊酸钠联合治疗之后，出现伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药物反应（Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptom，DRESS）。研究人员强调了这位患者呈现出非典型的DRESS综合征，以及常规精神药物治疗发展为DRESS综合征患者的治疗方案。

介绍

伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药物反应（DRESS）又称为药物超敏综合征，是一类严重的不良反应，其特征是发热、皮疹、血液和内脏器官炎症（Bocquet et al.1996）。DRESS综合征的发病率在万分之一到千分之一(Fiszenson-Albala et al., 2003)。目前，尚不清楚人类疱疹病毒引起的病毒感染是否是真正的发病机理，不过有些理论假设是药物代谢缺陷引起的(Cacoub et al., 2011)。已有证据证实精神药物导致DRESS综合征，这需要引起精神科专业人员的重视。在此背景下，有人提出丙戊酸钠和奥氮平联合治疗期间发展的DRESS综合征的治疗措施。

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病理报告

一名17岁的男孩突然出现易怒症状，活动水平上平，睡眠需求下降，禁欲行为和夸大妄想，持续三天后就医。他没有物质使用史和医疗病史，身体检查和基本血液检查没有异常。精神状态检查判断为精神病症状的躁狂症临床诊断，被收录住院。

住院期间，给予患者氯丙嗪600mg/d、氟哌啶醇注射液20mg/d联合异丙嗪200mg/d，劳拉西泮注射液16mg/d，但对药物无反应。后将氯丙嗪片剂替换为奥氮平片剂5mg和丙戊酸钠片剂600mg，作为心境稳定剂。由于患者出现不受控制的激越行为，在随后的3天快速上调口服药物奥氮平至20mg，丙戊酸钠至1000mg（20mg/kg）。然而在第4天，患者出现高烧，伴有斑状丘疹和荨麻疹，躯体覆盖> 50％体表面积，包括口腔黏膜和舌头。同时患者还出现便溏，咳嗽，咳痰等多个症状。

血液检查显示，绝对嗜酸性粒细胞计数（AEC）（1260）与基线（750）相比显著增加，外周涂片没有发现疟疾寄生虫。其他血检和尿检中，细菌、寄生虫和病毒标记呈阴性。胸部X-ray显示急性支气管炎的放射性变化。

根据上述特征，考虑为DRESS综合征的临床诊断。除了劳拉西泮，终止所有抗精神病药物，并随时监测身体症状。在停止奥氮平和丙戊酸钠的2天内，发烧、皮疹和便溏症状消退，但仍咳嗽，采用左旋沙丁胺醇雾化一周。再次血液检查显示绝对嗜酸性粒细胞计数（AEC）下降到接近基线值。患者的行为症状消失，此时只服用劳拉西泮。

然而，在接下来的一周时间，患者的躁狂症状再次出现。给予患者低剂量口服氟哌啶醇1.5mg，逐渐增高至7.5mg，直至患者对药物出现反应。逐渐减少劳拉西泮的剂量并停药。患者出院后无全身或行为症状。在随后的4个月时间患者一直口服氟哌啶醇7.5mg，维持良好。

讨论

考虑到发烧、嗜酸性粒细胞增多，皮肤和内脏器官（肺）受累的发生，使用RegiSCAR标准进行了DRESS综合征的“可能诊断”（Kardaun et al. 2007）。由于DRESS综合征症状的发展与丙戊酸钠和奥氮平开始使用的时间存在明显管械，且药物终止后症状改善，故假设这两种药物为“罪魁祸首”。

这一病例还呈现了DRESS综合征的非典型特征，如早发作，1999年的一项综述表明，172例DRESS综合征的平均发病时间为服用“罪魁祸首”药物3.9周后出现（Conilleau, et al. 1999）。由于丙戊酸钠和奥氮平都曾被作为“终止剂”，导致本病例DRESS综合征提早出现。

这种情况进一步带来了管理上的挑战。目前容易引起DRESS综合征的药物包括丙戊酸盐、卡马西平、锂盐、拉莫三嗪和几种第二代抗精神病药物（Bommersbach et al., 2016）。因此，在这名患者中，用于管理躁狂发作的精神病理学选择有限。而氟哌啶醇在这种情况下安全性较高（Tsyrulnik, Landman，2011; Ben-Ari et al., 2008）。此外，如果是有严重激越的青春期躁狂症患者，还可以考虑mECT，避免在敏感个体中使用造成DRESS综合征的精神药物。最后，DRESS综合征具有显著的发病率和死亡率，需要精神科专业人士的重视和及时管理。

结论

这一案例强调了首发躁狂症的青少年在联合使用奥氮平和丙戊酸钠出现DRESS综合征，在这种情况下氟哌啶醇是个不错的选择。重要的是，也提醒精神科专业人员意识药物诱发的皮肤疾病，以便早期诊断和及时管理。 

图片来源：网络

参考文献

VenkatalakshmiPenchilaiya. DRESS syndrome: Addressing the drug hypersensitivity syndrome oncombination of Sodium Valproate and Olanzapine. Asian Journal of Psychiatry.2017, http://dx.doi.org/10.1016/j.ajp.2017.05.015

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小编：小鱼

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